Al Comune di Marcianise
Servizi Sociali 

 

Il/la Sottoscritto/a                                                                

nato/a a                                                                            prov 

il                       				residente a Marcianise via      

tel     

CHIEDE
   
alla S.V. Di usufruire delle cure termali per 
•	TERME DI TELESE dal 02 al 14 settembre 2024
•	TEME DI SUIO dal 09 al 21 Settembre  2024

N.B. SCEGLIERE UN SOLO CICLO DI CURE TERMALI

                                                                        FIRMA                                                                                                                                                                            ________________________

ALLEGA:
 
2)  prescrizione ricetta rilasciata dal medico curante relativa al ciclo di cure da praticare;
    (la ricetta medica in originale deve riportare l’eventuale codice di esenzione ticket)

3) fotocopia carta d’identità e fotocopia tessera sanitaria; 

4) ECG recente per chi effettua cure Fangobalneoterapiche e Isromassoterapia.

 Le visite mediche per Telese si terranno in data 17 Luglio dalle ore 8,00 alle ore 10:30, salvo cambiamento di data per ragioni organizzative.
La data delle visite mediche per SUIO sarà comunicata successivamente 

N.B. La presente richiesta deve essere presentata all’Ufficio Protocollo del Comune di Marcianise 

PARTENZA DA    ____________________________________________