Al Comune di Marcianise
Servizi Sociali 

 

Il/la Sottoscritto/a                                                                

nato/a a                                                                            prov 

il                       				residente a Marcianise via      

tel     

CHIEDE
   
alla S.V. Di usufruire del trasporto alle Terme di  Telese organizzato    da codesto Comune dal 25 agosto al 6 Settembre 2025.

DICHIARA CHE LA FERMATA DEL BUS SCELTA E’_____________________________

                                                                        FIRMA                                                                                                                                                                            ________________________

ALLEGA:
 
2)  prescrizione ricetta rilasciata dal medico curante relativa al ciclo di cure da praticare;
    (la ricetta medica in originale deve riportare l’eventuale codice di esenzione ticket)

3) fotocopia carta d’identità e fotocopia tessera sanitaria; 

4) ECG recente per chi effettua cure con i seguenti codici 89.90.2       89.94.5         89.94.1

 Le visite mediche si terranno in data 23 Luglio dalle ore 8,00 alle ore 9:30, salvo cambiamento di data per ragioni organizzative.

N.B. La presente richiesta deve essere presentata all’Ufficio Protocollo del Comune di Marcianise 

PARTENZA DA    ____________________________________________